В	отдел опеки и попечительства администрации муниципального района «Удорский»	
(наименование органа местного самоуправления)	

(Ф.И.О. лица в возрасте от 14 лет до 16 лет)	
Проживающего (ей) по адресу:	
	
____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче согласия на заключение
трудового договора с лицом в возрасте от 14 до 16 лет

Я,		
	(Ф.И.О. лица в возрасте от 14 лет до 16 лет)	
адрес регистрации:		
	
адрес фактического проживания:		
	
телефон:			

обучающийся	МОУ «Усогорская СОШ с УИОП»	
	(наименование образовательной организации)	
класса		
прошу выдать согласие на заключение трудового договора с		
Муниципальным учреждением дополнительного образования «Дом детского творчества» пгт.Усогорск	
(полное наименование субъекта, с которым заключается трудовой договор)	
в качестве		
	(указать должность)	
на период с 		по		
для выполнения в свободное от получения образования время легкого труда, не причиняющего вреда здоровью и без ущерба для освоения образовательной
программы.

Перечень документов, предоставляемых заявителем:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	

			

			

Всего документов		экз., всего листов		.	

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Решение прошу (нужное отметить):

	вручить лично;	
		
	направить:		.	
				
		(указывается способ направления и адрес)	
--------------------------------

/		/	/		/	/		/	
	(дата)			(подпись)			(расшифровка подписи, Ф.И.О.)		

С вышеуказанным заявлением согласен (–на):

(Ф.И.О. законного представителя полностью)	

“		”		20		г.		/		
									(подпись)	
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Отрывная часть заявления
РАСПИСКА
Заявление и документы согласно перечню, приняты:

/		/	/		/	/		/	
	(дата)			(подпись)			(расшифровка подписи, Ф.И.О.)		

вх. N		от	"		"		20		г.